金識原(GenseqPM)感染病原高通量檢測

案例追蹤:保肝還是保命?金識原破解移植后感染難題

  • 分類:診斷案例
  • 作者:敏敏
  • 來源:金匙醫學
  • 發布時間:2019-10-22 14:15
  • 訪問量:

【概要描述】引?言?器官移植是治療終末期器官衰竭的最佳方法,然而免疫抑制治療在降低排斥反應保護移植器官功能的同時,也增加了移植后感染的發生率。感染已成為移植后的首位死亡原因,如何快速精準的診斷移植后感染一直是困擾臨床的重要問題。病原宏基因組測序可同時檢測細菌、真菌、病毒和寄生蟲,為移植后感染的診療提供了非常有力的技術支持。下面我們分享一個NGS移植后感染診斷的案例。?患者,女性,50歲,因“檢查發現肝損傷伴皮

案例追蹤:保肝還是保命?金識原破解移植后感染難題

【概要描述】引?言?器官移植是治療終末期器官衰竭的最佳方法,然而免疫抑制治療在降低排斥反應保護移植器官功能的同時,也增加了移植后感染的發生率。感染已成為移植后的首位死亡原因,如何快速精準的診斷移植后感染一直是困擾臨床的重要問題。病原宏基因組測序可同時檢測細菌、真菌、病毒和寄生蟲,為移植后感染的診療提供了非常有力的技術支持。下面我們分享一個NGS移植后感染診斷的案例。?患者,女性,50歲,因“檢查發現肝損傷伴皮

  • 分類:診斷案例
  • 作者:敏敏
  • 來源:金匙醫學
  • 發布時間:2019-10-22 14:15
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詳情

引  言

 

器官移植是治療終末期器官衰竭的最佳方法,然而免疫抑制治療在降低排斥反應保護移植器官功能的同時,也增加了移植后感染的發生率。感染已成為移植后的首位死亡原因,如何快速精準的診斷移植后感染一直是困擾臨床的重要問題。病原宏基因組測序可同時檢測細菌、真菌、病毒和寄生蟲,為移植后感染的診療提供了非常有力的技術支持。下面我們分享一個NGS移植后感染診斷的案例。

 

患者,女性,50歲,“檢查發現肝損傷伴皮膚鞏膜黃染1年余”于2019年4月23日入院。初步診斷:藥物性肝損害,肝功能衰竭,肝性腦病,低蛋白血癥,黃疸,間質性肺病,腹腔積液。

 


              診療經過             

    第一階段:入院后完善檢查了解全身臟器功能,肝功能C,符合肝移植標準,于2019年4月24日行同種異體原位肝移植術。

 

 

 

    第二階段:術后無尿,間斷行CRRT治療,移植肝功能延遲恢復。患者術后發熱,4月25日化驗提示白細胞15.11(*109/L),中性粒細90.2%,降鈣素原1.42ug/LG試驗173.2pg/ml,GM試驗0.66,給予美平、萬古霉素、科塞斯抗感染治療。積極尋找感染證據,多次送檢血培養和痰培養。4月29日G試驗<10pg/ml,GM試驗1.29,4月30 日血培養回報25日標本培養陰性,5月2日痰培養結果回報4月30日標本檢出MRSA。監測血常規和降鈣素原(PCT),結果如下:

 

分析:患者在廣譜抗菌藥物(革蘭陽性菌+革蘭陰性菌+真菌)覆蓋下感染持續,血培養回報陰性,繼續予敏感藥物萬古霉素抗MRSA,肝移植第十天白細胞仍大于25(*109/L),降鈣素原7.34。

 

 

第三階段:5月4日突發鮮血便,結腸鏡檢查提示距肛門5cm處動脈活動性出血,予鈦夾夾閉,出血停止。在使用免疫抑制劑、激素的情況下出現高熱,弛張熱39度,咳嗽、寒戰、肺部濕羅音。白細胞34.31(*109/L),中性粒細胞比例92.8%。5月5日回報4月29日于血濾針采血培養瓶生長小韋榮球菌,外周血培養陰性,不排除導管相關性血流感染,立即更換血濾針,復查血培養并給予相應治療,此后分別于6日、9日、10日復查血培養,均回報陰性。9日送檢痰培養于13日回報多噬伯克霍爾徳菌(+++),監測血常規和降鈣素原,結果如下:

 

截止5月13日,盡管已給予抗多噬伯克霍爾徳菌敏感藥物,患者持續感染,降鈣素原波動中居高不下,為尋找病原送檢金匙醫學,第二天mNGS回報檢測結果:

 

 

 

    立即采血送檢驗科檢測巨細胞病毒(即人皰疹病毒5 型)核酸進行驗證,結果顯示與mNGS結果一致。

 

 

 

    第四階段:臨床抗感染用藥添加抗巨細胞病毒藥物更昔洛韋,之后患者感染指標趨向正常,結果如下:

期間尿培養回報多噬伯克霍爾徳菌(>10cfu/ml)和白色念珠菌(>1cfu/ml),于5月27日采血再次送檢金匙醫學,復查結果顯示治療后病毒檢出序列數明顯減少。

繼續予以更昔洛韋+特治星+斯沃抗感染治療,患者病情逐漸好轉,膽紅素、BUN、肌酐呈下降趨勢,肝、腎器官處于恢復期。患者恢復順利于2019年6月25日出院。

                總結                 

 

     患者肝移植術后發熱,白細胞及中性粒細胞比例升高,降鈣素原升高,積極送檢血培養、痰培養等尋找病原,檢驗科陸續回報血濾針小韋榮球菌、痰中MRSA、痰中多噬伯克霍爾徳菌等,GM試驗陽性,先后給予美平、萬古霉素、斯沃、科塞斯等廣譜抗菌藥物全覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌,但患者持續發熱,降鈣素原波動中居高不下,為尋找病原于術后20天送檢金匙醫學,回報檢出巨細胞病毒,調整抗感染藥物給予更昔洛韋抗病毒治療,患者病情逐漸好轉,降鈣素原和白細胞逐漸降至正常,肝腎功能逐漸恢復,停用抗感染藥物,患者恢復順利,予以出院。

                 擴展               


     由于免疫抑制劑的大量且長期應用,實體器官移植的受者各種病原體感染的機會顯著增加,感染的病原種類具有流行病學特征[1],受體術后30天內感染多見于來自供體器官攜帶病原或者院內獲得性感染,以細菌性感染為主;術后1-12個月內感染多見于機會性病原感染、潛伏性感染病原激活、復發;12個月以后的感染多見于具有免疫的宿主的常見社區性感染、慢性病毒性感染、偶爾的機會致病感染。上述案例中術后感染在移植后30天內,考慮感染以細菌為主,又因為常規病原培養方法不能檢出病毒,故而患者術后20天感染持續存在,給臨床帶來很大困擾。在NGS檢出CMV之后,抗感染治療效果明顯,患者逐漸恢復。

 

     巨細胞病毒的細胞和組織嗜性非常廣泛,上皮細胞、內皮細胞、成纖維細胞、外周血白細胞、腦和視網膜的神經細胞、胃腸道平滑肌細胞、肝細胞等均能被感染。在器官移植患者等免疫抑制個體,肺部最常被侵及,并常造成廣泛組織器官的播散性感染。CMV感染后不僅可以播散入血導致CMV綜合征或終末器官病變,還可以通過影響免疫系統功能,增加其他病原體如細菌、真菌和其他病毒感染的風險,兩個方面同時作用對人體產生危害[2]CMV感染的早期診治對移植受者的預后非常重要。

 

     NGS不受傳統實驗室診斷需預先假設再逐一排查的限制,無論臨床懷疑的病原是細菌、真菌、病毒還是寄生蟲,都可以“一網打盡”,可以最大限度的減少“漏診”,具有很好的臨床應用前景。

 

 參考文獻:

1.FishmanJA.InfectioninOrganTransplantation.AmericanJournalofTransplantation2017;17: 856–879 

2.中華醫學會器官移植學分會,器官移植受者巨細胞病毒感染臨床診療規范(2019版),器官移植2019;10:142-148

 
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